Droga do sukcesu w endodoncji
          część III Wypełnianie


Wstęp oraz podstawowe zasady
W tej 6-częściowej serii artykułów omówiliśmy dotychczas zasady obowiązujące podczas etapu instrumentacji, został również zaprezentowany przegląd stosowanych współcześnie w endodoncji materiałów i metod. W tej części dokonana zostanie analiza etapu leczenia, polegającego na wypełnianiu kanałów. Weźmiemy pod uwagę podstawy teoretyczne, a także stosowane materiały i techniki.

Celem leczenia endodontycznego jest trójwymiarowe oczyszczenie, nadanie kształtu i wypełnienie systemu kanałowego od ujścia do otworu wierzchołkowego (Ryc. 1). Historycznie używano niezwykle różnorodnych materiałów i metod w dziedzinie wypełniania kanałów - od elementów metalowych do stosowanych obecnie (zgodnie ze sztuką lekarską) elastycznych materiałów adhezyjnych. Długoterminowy sukces leczenia endodontycznego zapewniają w równym stopniu prawidłowe oczyszczenie i nadanie kształtu kanałowi oraz uszczelnienie części koronowej. Konkretny materiał lub metoda mają w tym przypadku znaczenie drugorzędne.

Jest rzeczą oczywistą, że opracowanie i zdezynfekowanie kanału w najwyższym możliwym standardzie, a następnie uszczelnienie go w części koronowej jest podstawowym warunkiem sukcesu w endodoncji. Wypełnienie ma tu znaczenie drugorzędne. 1-3Prawidłowe oczyszczenie i nadanie kształtu 1/3 wierzchołkowej kanału korzeniowego jest jednocześnie największym wyzwaniem leczenia w aspekcie technicznym. Pozostawienie zanieczyszczeń w części wierzchołkowej i/lub wypełnienie kanałów bez prawidłowego uszczelnienia części koronowej powoduje dużo większe prawdopodobieństwo niepowodzenia niż w przypadku kanałów wypełnionych i uszczelnionych prawidłowo. 4,5Wypełnienie powinno być postrzegane jako jeden z ostatnich etapów leczenia, które zaczyna się od prawidłowo zebranego wywiadu i diagnostyki, instrumentacji i wypełnienia kanałów w 3 wymiarach, a kończy dokładnym uszczelnieniem części koronowej. Dla osiągnięcia prawidłowego wyniku leczenia endodontycznego elementarne znaczenie ma również wykonanie uszczelnienia części koronowej kanału po leczeniu. Wypełnienie kanałów gutaperką nie pozwala na satysfakcjonujące uszczelnienie części koronowej i w konsekwencji kanały takie narażone są na mikroprzeciek od strony korony (ślina), spowodowany z biegiem czasu migracją bakterii w kierunku wierzchołka. Przekładając to na praktykę, kanały wypełnione gutaperką wystawione na działanie śliny przez dłużej niż 3 dni, a z pewnością kilka tygodni, będą wykazywały zjawisko przesączania bakterii od korony w kierunku wierzchołka. Ten koronowy mikroprzeciek i migracja jest zjawiskiem przepowiadającym niepowodzenie endodontyczne (Ryc. 2, 3). 6-10 Prawidłowo opracowany kanał jest pod względem technicznym łatwiejszy do wypełnienia niezależnie od tego, czy używamy metody kondensacji bocznej, czy metody termoplastycznej (np.: kondensacji pionowej gutaperki SystememB metodą Ciągłej Fali Ciepła - System- B Continuous Wave).Jeżeli kanał został niedbale oczyszczony, opracowany i/lub poddany działaniom jatrogennym jego wypełnienie, może być dużą trudnością, nawet dla bardzo zręcznego klinicysty. Błędy w wypełnianiu wywodzą się najczęściej z błędów popełnionych na etapie oczyszczania i opracowywania. Np. perforacja otworu wierzchołkowego może utrudnić dopasowanie ćwieka, spowodować pozostawienie przestrzeni nieczyszczonych i niewypełnionych oraz zwiększyć niepożądane przemieszczenie dowierzchołkowe ćwieka głównego, powodując niepotrzebne przepełnienie kanału materiałem wypełniającym (Ryc. 4, 5A, 5B).

Ryc. 1: Trójwymiarowe wypełnienie systemu kanałowego od ujścia do otworu wierzchołkowego.

Szczegółowe omówienie każdej z wymienionych metod wykracza poza zakres niniejszego artykułu, ale wspomnieć należy, że im więcej potwierdzających metod wykorzysta klinicysta, tym dokładniejsze jest ustalenie ostatecznej długości roboczej. Niewłaściwym jest doradzanie, aby polegać tylko na jednej metodzie, ponieważ każda z nich może okazać się niewiarygodna, jeżeli nie zostanie potwierdzona przez inną. Idealne jest zastosowanie co najmniej 3 z 4 dostępnych metod. Równie nieodzowne i ułatwiające prawidłowe wypełnienie są: określenie prawidłowej długości roboczej oraz zasady prawidłowej instrumentacji, niezależnie od systemu narzędzi niklowo-tytanowych, jakich używamy do opracowania systemu kanałowego. Celem prawidłowej preparacji jest:
1. Zachowanie oryginalnego kształtu kanału.
2. Utrzymanie możliwie najmniejszego otworu wierzchołkowego w jego oryginalnej pozycji i rozmiarze.
3. Przystępowanie do wypełniania w chwili, kiedy kanał jest możliwie najmniejszy, a jednocześnie skutecznie oczyszczony.
4. Opracowanie kanału w taki sposób, aby przypominał rozszerzający się lejek.

Gutaperka
W sposób tradycyjny gutaperka stała się materiałem z wyboru stosowanym do wypełniania kanałów w endodoncji, ugruntowanym przez czas. Materiał ten, pomimo wielu atrybutów (brak toksyczności, możliwość powtórnego leczenia i termicznego uplastycznienia, biozgodność, łatwość użycia, niskie koszty itd.) posiada jednak istotną wadę. Gutaperka nie ma naturalnej właściwości hamowania koronowego mikroprzecieku, występującego w wyniku nieszczelnego wypełnienia, próchnicy wtórnej itp. W chwili kontaktu z bakteriami gutaperka nie daje żadnej zauważalnej ochrony przed ich migracją z części koronowej do wierzchołkowej kanału. Gutaperka z uszczelniaczem lub bez zapewnia tylko przyleganie materiału do ścian kanału, nie łącząc się adhezyjnie z kanalikami zębinowymi w sposób dokładny i przewidywalny, a - jak zostało wspomniane - obecność lub brak uszczelnienia części koronowejkanału jest ściśle związana z sukcesem lub porażką endodontyczną (Ryc. 9, 10). Nowy termoplastyczny materiał na bazie żywic, łączący się adhezyjnie z zębiną rekompensuje w znacznym stopniu ograniczenia gutaperki. Jest on oferowany przez dwóch producentów jako Epiphany (Jeneric/Pentron Wallingford, CT, USA) i RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, USA). Materiał ten, po usunięciu warstwy mazistej z kanału, przy właściwym użyciu może stworzyć w kanale "monoblok" żywicy - od korków żywicznych znajdujących się w kanalikach zębinowych, przez warstwę hybrydową do światła kanału. Wynikiem zastosowania adhezyjnej metody wypełniania jest statystycznie większa (w porównaniu do gutaperki) odporność na koronowy mikroprzeciek. Autor posiada doświadczenia w pracy z materiałem RealSeal i na ten materiał będzie się powoływał w dalszej części artykułu (Ryc. 11-15).

RealSeal - materiał zbudowany na bazie polimerów poliestrów nie ma właściwości cytotoksycznych, mutagennych ani alergizujacych. Został zaaprobowany przez FDA w USA15-18. Ćwieki wykonane z RealSeal są dostępne w różnych stopniach rozbieżności i z różną średnicą wierzchołka. Skurcz Real-Seal (ok. 0,5 %) jest dużo mniejszy niż gutaperki (ok. 5-7 %). RealSeal wiąże chemicznie w ciągu godziny, alternatywnie może być polimeryzowany światłem. Oparty na żywicach uszczelniacz RealSeal ulega resorpcji i jest hydrofilowy. W celu uzyskania kompletnych informacji na temat składników RealSeal oraz danych dotyczących bezpieczeństwa użycia kieruję czytelnika na stronę internetową: www.pentron.com/pentron. Elastyczne ćwieki wykonane z resilonu są w wysokim stopniu wypełnione żywicą, wypełniacz w średnim, a samowytrawiający primer nie zawiera żywicy. Materiał można usunąć z kanału przy użyciu tradycyjnych rozpuszczalników do gutaperki. Ćwieki RealSeal są podobne w dotyku i "czuciu" oraz pracuje się nimi tak, jak gutaperką. Materiał może być używany przy zastosowaniu każdej metody wypełniania na zimno lub na ciepło z wyjątkiem metody "na nośniku". W rezultacie właściwie nie ma okresu przejściowego, podczas którego należy nauczyć się nowej metody, z wyjątkiem usunięcia warstwy mazistej i wprowadzenia samowytrawiającego primera, które są dodatkowymi wymaganymi etapami w porównaniu z pracą z zastosowaniem gutaperki. Obecnie technologia RealSeal i Resilon jest także dostępna w postaci specjalnych wkładów (Pentron, Wallingford, CT, USA), umożliwiających pracę z pistoletem Obtura II (SpartanObtura, Fenton, MO, USA) oraz jako materiał wypełniający w systemie Simplifil (Lightspeed Tech-nologies, SanAntonio, TX, USA), (Ryc. 16). Ponadto jest to materiał wysoko cieniujący na zdjęciach RTG. Autor - endodonta pracujący w praktyce prywatnej w pełnym wymiarze godzin - całkowicie zaniechał korzystania z gutaperki i używa tylko RealSeal. W porównaniu z gutaperką RealSeal w sposób istotny statystycznie ^19-21:
- jest odporny na dowierzchołkowe przemieszczanie się bakterii in vitro,
- prowadzi do zmniejszenia występowania złamań pionowych,
- występowała korelacja zastosowania RealSeal i mniejszego zapalenia tkanek przywierzchołkowych in vivo u psów.

Kondensacja ciągłej fali (The Continuous Wave of Condensation)
Z wielu wymienionych wyżej technik wypełniania kanałów autor jest gorącym zwolennikiem metody Kondensacji Ciągłej Fali, znanej również jako SystemB (stworzony przez Dr Steve Buchanana, Santa Barbara, CA, USA). Metoda ta jest ekonomiczna, szybka, a ponadto eliminuje etapy postępowania, ułatwia rewizję leczenia (w kanale nie
jest pozostawiany nośnik) oraz z racji postępowania klinicznego - jeśli to konieczne - zapewnia miejsce dla wkładu. Kiedy stosuje się ją korzystając z mikroskopu chirurgicznego, przemieszczanie się gutaperki w dół kanału może być łatwo obserwowane i pozostaje pod prawie całkowitą kontrolą. Technikę tę można także łatwo stosować bez użycia
mikroskopu. Metoda jest rzetelnie udokumentowana w literaturze. ^22-28 Należy dodać, że urządzenie Elements Obturation unit (SybronEndo, Orange, CA, USA) jest idealnym rozwiązaniem, kiedy stosuje się metodę wypełniania SystememB, a szczególności z technologią RealSeal. Urządzenie posiada SystemB po jednej stronie, a po drugiej
- pistolet umożliwiający wypełnienie wsteczne zarówno gutaperką, jak i RealSeal. Źródłem gutaperki i RealSeal są specjalne zamknięte naboje, co zapobiega zakażeniom krzyżowym. Sytuacją idealną jest, jeżeli są one przeznaczone dla jednego pacjenta. W urządzeniu zastosowano szereg udoskonaleń, czyniących je lepszym w porównaniu do poprzedników, np. uchwyt pistoletu nie nagrzewa się i jest praktycznie bezobsługowy. Strona Systemu w Elements Obturation unit ma wbudowane ograniczenie, dzięki któremu upychacz nie może być używany dłużej niż 4 sekundy po każdym naciśnięciu przycisku, dodatkowo w razie potrzeby, po włączeniu, urządzenie daje sygnał dźwiękowy po 5 i 10 sekundach (Ryc. 18). Wspomniane naboje dostępne są dla każdego rodzaju materiału z gutaperką różnej lepkości i różnymi rozmiarami igieł.

Postępowanie kliniczne podczas wypełniania kanałów przy połączeniu RealSeal z SystememB

Opracowanie kanału.
Kanał opracowywany jest metodą zwykle stosowaną przez klinicystę.

Usunięcie warstwy mazistej.
Przyjmując, że roztwory przeciwbakteryjne (podchloryn sodu i chlorheksydyna) były obficie używane do płukania systemu kanałowego przed, podczas i po opracowaniu, ostatni do płukania przez 1-2 minuty stosowany jest 17%
płynny roztwór EDTA (taki jak SmearClear (Sybron-Endo, Orange, CA, USA) po to, by usunąć warstwę mazistą. Roztwór ten likwiduje zanieczyszczenia powstałe w czasie instrumentacji i blokujące kanaliki zębinowe. Warstwa
mazista składa się zarówno ze składników organicznych, jak i nieorganicznych. Autor preferuje Smear-Smear-Clear z powodu zawartych tam surfaktantów zmniejszających napięcie powierzchniowe, co prowadzi do lepszego nawilżenia ścian kanału. Stosując technikę wypełniania adhezyjnego, ostatnim roztworem użytym do płukania musi
być SmearClear lub inny płynny roztwór EDTA (w celu usunięcia warstwy mazistej). Inne preparaty (podchloryn sodu lub alkohol absolutny) zaburzają łączenie się materiału z zębiną (Ryc. 19A, B).

Zakładanie Primera.
Po osuszeniu kanału przy pomocy pędzelka microbrush, wprowadzany jest do niego primer, który może być rozprowadzony po całym kanale przy użyciu sączków papierowych, najlepiej o zmiennym stopniu rozbieżności, aby zminimalizować prawdopodobieństwo przemieszczenia przez wierzchołek.

Mieszanie uszczelniacza i dopasowanie ćwieka.
Uszczelniacz jest dostarczany w opakowaniu dwustrzykawkowym wraz z końcówką do mieszania. Może być on również mieszany na bloczku, zgodnie z dotychczasową techniką stosowaną przez lekarza, bez użycia końcówki
do mieszania. Ćwiek musi być dopasowany tak, aby klinował się w kanale 3-4 mm przed wierzchołkiem. W razie potrzeby należy go przyciąć o _ - 1 mm, co zmniejszy zakres przemieszczenia materiału poza wierzchołek podczas fazy kondensacji pionowej.

Wypełnianie.
Plager Buchanana z SystemuB należy dopasować tak, aby klinował się w odpowiednim punkcie kanału, a gumowy ogranicznik powinien być ustawiany na wysokości punktu referencyjnego. Plagery dostępne są w 5 stopniach
rozbieżności w zakresie .12-.04, odpowiedni plager do danego kanału powinien zaklinować się 4-6 mm przed osiągnięciem długości roboczej. Szersze kanały będą wymagały większych plagerów i na odwrót (Ryc. 20). Po wybraniu właściwego plagera należy włączyć przycisk na Elements Obturation unit po stronie Systemu-B. Plager prowadzony jest przez środek ćwieka RealSeal jednym ruchem (przez 1-3 sekund) do punktu oddalonego o 3- 4 mm od ustalonego wcześniej punktu zaklinowania.

Przykładając w dalszym ciągu siłę do plagera, puszczamy przycisk. Plager zwalnia swój ruch w kierunku wierzchołka, ponieważ jego końcówka ulega ochłodzeniu (po ok. 1 sekundzie) ok. 2 mm przed punktem zaklinowania. Kiedy plager zatrzyma się (niedaleko odmierzonego punktu zaklinowania), nacisk w kierunku wierzchołkowym powinien być podtrzymywany do chwili, w której RealSeal znajdujący się w części wierzchołkowej zastygnie (ok. 5 - 10 sekund, obie wartości mogą być odmierzone i zasygnalizowane poprzez
alarm dźwiękowy emitowany przez Elements Obturation Unit), aby zapobiec skurczowi podczas zastygania materiału (Ryc. 21,22).

Impuls oddzielający.
Po związaniu materiału w części wierzchołkowej, przycisk aktywujący ciepło w Systemie-B należy włączyć ponownie na 1 sekundę, następnie 1 sekundę odczekać, a później wyjmować plager z kanału z nadmiarami
RealSeal, pozostawiając wypełnioną 1/3 wierzchołkową (Ryc. 23).

Wypełnienie wsteczne.
Strona pistoletu do wyciskania materiału w urządzeniu Elements Obturation unit może być wykorzystana do wypełnienia wstecznego kanału. Naboje z materiałem RealSeal dostępne są w dwóch pojemnościach: 20 i 23.
Przed rozpoczęciem wypełniania wstecznego niewielka ilość uszczelniacza umieszczana jest w kanale przy pomocy sączka papierowego. Końcówka naboju wprowadzana jest do kanału aż do momentu, kiedy zetknie się z materiałem wypełniającym wierzchołek. Podczas wtłaczania uplastycznionego termicznie RealSeal końcówka naboju jest sukcesywnie usuwana z kanału. Wprowadzony RealSeal może być następnie kondensowany na zimno przy pomocy
ręcznych plagerów odpowiedniego rozmiaru (Ryc. 24). Należy dołożyć wszelkich starań, aby ręczne plagery nie miały styczności ze ścianami kanału podczas kondensacji RealSeal wtłoczonego podczas wypełniania wstecznego. Sekwencja wprowadzania uplastycznionego RealSeal, a następnie kondensacji na zimno jest powtarzana do chwili wypełnienia całego kanału. Alternatywnie RealSeal może być wprowadzony do kanału podczas wypełniania wstecznego w jednej porcji, jeżeli klinicysta sobie tego życzy i jest dobrze obyty z techniką.

Opracowanie pod wkład lub polimeryzacja 1/3 koronowej kanału.
W razie potrzeby przestrzeń dla wkładu może być stworzona podczas wypełniania, ale kanały powinny być najpierw wypełnione do ujść. Jeżeli jakikolwiek dodatkowy/boczny kanał lub kanaliki zębinowe nie zostały wypełnione podczas kondensacji pionowej, mogą być uszczelnione podczas wypełnienia wstecznego. W sytuacji, gdy kanał ma być opracowany pod wkład po stwardnieniu materiału i wytworzył się już monoblok, dobrze jest użyć niewielkiej ilości chloroformu, rozpuścić RealSeal do odpowiedniej głębokości kanału, a następnie wykonać zabieg usunięcia
materiału (Ryc. 25, 26).

Ryc. 17 A-D: Graficzne przedstawienie powstawania monobloku.	Ryc. 18: The Elements Obturation Unit (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.). Źródło ciepła jest widoczne na rysunku po lewej stronie urządzenia, pistolet do wtłaczania gutaperki lub RealSeal po prawej.

Ryc. 23: Impuls oddzielający: Źródło ciepła jest uaktywniane na sekundę, następnie należy odczekać sekundę, po czym upychacz usuwany jest z kanału wraz z nadmiarami Realseal pozostawiając wypełnioną 1/3 wierzchołkowa kanału.	Ryc. 24: Wypełnienie wsteczne: Przed wypełnieniem wstecznym można dodatkowo wprowadzić uszczelniacz. Do kanału wstrzykiwanych jest 4-6 mm RealSeal, który natychmiast kondensowany jest przy pomocy ręcznych upychaczy Buchanana, których średnica zwiększa się wraz ze zbliżaniem do ujścia kanału. Należy upewnić się, że upychacz nie klinuje się w ściankach kanału. Podczas gdy termoplastyczny RealSeal jest wstrzykiwany do kanału igła sama z siebie z niego wychodzi. (Zapożyczone z Mounce & Glassman: Bonded Endodontic Obturation: Another Quantum Leap Forward for Endodontics,Oral Health, July 2004)	Ryc. 25, 26: Przypadki kliniczne użycia RealSeal (SybronEndo, Orange, CA, U.S.A.). Konsystencja oraz odczucie dotykowe jest w rzeczywistości identyczne jak w gutaperce.

Podsumowanie
Etap wypełniania kanału korzeniowego jest drugorzędną czynnością w stosunku do biomechanicznego oczyszczenia i opracowania systemu kanałowego. Inaczej mówiąc: doskonałe oczyszczenie i opracowanie jest czynnością podstawową, warunkującą powodzenie leczenia endodontycznego. Doskonałość wykonywanego wypełniania kanałów zależy od:
- właściwości termoplastycznych zarówno gutaperki, jak i RealSeal w przypadku wypełniania adhezyjnego, które pozwalają uplastycznić materiał pod wpływem ciepła i skondensować w najwęższe zakamarki kanału po idealnym
jego opracowaniu,
- dokładnego przyklejenia się materiału do kanalików zębinowych i ścian kanału tak, by utworzył on monoblok żywicy (RealSeal), który został przedstawiony jako istotnie statystycznie bardziej odporny na mikroprzeciek niż gutaperka,
- zastosowania odpowiedniego wypełnienia koronowego, aby uchronić wszelkie materiały wypełniające przed narażeniem na mikroprzeciek po leczeniu endodontycznym.


Autor: Dr. Richard Mounce

wersja pdf

[powrót]